nguy cơ xuất huyết liên quan đến thuốc DOACs

MHRA: Nhắc lại nguy cơ xuất huyết liên quan đến các thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (direct acting oral anticoagulants – DOACs)

Cảnh giác với các dấu hiệu và triệu chứng chảy máu trong quá trình điều trị với các thuốc DOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban), đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết. Hiện tại, sẵn có một số chất đảo ngược đặc hiệu của dabigatran (Praxbind, idarucizumab), apixaban và rivaroxaban (Ondexxya, andexannet alfa).

 

Lời khuyên dành cho cán bộ y tế

- Thận trọng khi kê thuốc DOACs cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết (ví dụ, người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận)

- Cảnh giác với các dấu hiệu và biến chứng chảy máu trong quá trình điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết

- Lưu ý các dấu hiệu và triệu chứng chảy máu cho bệnh nhân và khuyến khích bệnh nhân đọc tờ thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc

- Đảm bảo sử dụng liều phù hợp trên bệnh nhân suy thận và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận trong suốt quá trình điều trị

- Hiện tại, sẵn có một số chất đảo ngược đặc hiệu của dabigatran, apixaban và rivaroxaban

- Theo dõi tác dụng đảo ngược của andexanet alfa bằng các thông số lâm sàng, không nên dùng xét nghiệm anti-Xa để đánh giá hiệu quả của andexanet alfa do kết quả có thể không đáng tin cậy

- Báo cáo biến cố bất lợi nghi ngờ do thuốc DOACs bằng thẻ vàng, bao gồm huyết khối và xuất huyết

 

Nguy cơ xuất huyết với DOACs

Các thuốc DOAC được phê duyệt cho một số chỉ định liên quan đến chống đông máu.  Các thuốc hiện đang lưu hành trên thị trường bao gồm thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa như  apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana) và rivaroxaban (Xarelto), ức chế trực tiếp thrombin như dabigatran etexilate (Pradaxa).

Sử dụng các thuốc DOAC làm tăng nguy cơ xuất huyết và có thể gây chảy máu nghiêm trọng, thậm chí tử vong. MHRA tiếp tục thu nhận được các báo cáo xuất huyết, thường đe dọa đến tính mạng hoặc tử vong có liên quan đến các thuốc này trên bệnh nhân tại châu Âu. Trong nhiều báo cáo ca, bệnh nhân có các yếu tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Nên thận trọng khi sử dụng thuốc DOAC trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết như người cao tuổi hoặc bệnh nhân nhẹ cân hoặc bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Mặc dù không yêu cầu theo dõi tác dụng chống đông thường quy khi sử dụng thuốc DOAC, tuy nhiên nên thăm khám lâm sàng định kỳ các dấu hiệu của chảy máu và thiếu máu cho các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết. Chảy máu có thể xảy ra tại bất kỳ vị trí nào trong quá trình điều trị bằng thuốc DOAC. Nên ngừng thuốc DOAC nếu chảy máu nghiêm trọng.

Thuốc DOAC tương tác với một số lượng thuốc, trong đó có tương tác làm tăng nguy cơ xuất huyết. Lời khuyên khi dùng đồng thời thuốc DOAC với các thuốc khác có thể tìm thấy trong tờ thông tin sản phẩm. Không nên dùng đồng thời thuốc DOAC với các thuốc chống đông khác. Chất ức chế mạnh P-glycoprotein hoặc CYP3A4 (hoặc cả 2) làm tăng nồng độ của thuốc DOACs, vì vậy không khuyến cáo dùng đồng thời hoặc cần giảm liều thuốc DOAC.

 

Liều của thuốc DOACs phụ thuộc vào chức năng thận

Phơi nhiễm với DOACs tăng ở bệnh nhân suy thận vì vậy bệnh nhân cần được dùng liều phù hợp với chức năng thận. Liều của thuốc DOACs được xác định dựa trên độ thanh thải creatinin (CrCl). Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) có thể đánh giá quá mức chức năng thận và làm tăng nguy cơ gặp biến cố xuất huyết.

Cần hiệu chỉnh liều nếu chức năng thận thay đổi đáng kể trong quá trình điều trị. Tờ thông tin sản phẩm của dabigatran và edoxaban khuyến cáo đánh giá chức năng thận nếu nghi ngờ chức năng thận suy giảm trong quá trình điều trị (ví dụ, do hạ kali máu, mất nước, và trong trường hợp dùng đồng thời với các thuốc khác).

Thuốc DOACs có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận trung bình (Clcr ≥ 30 ml/phút) nhưng yêu cầu giảm liều tùy vào chỉ định. Chống chỉ định dùng dabigatran cho bệnh nhân suy thận nặng (Clcr ≤ 30 ml/phút), trong khi DOACs khác có thể sử dụng nhưng cần thận trọng hoặc giảm liều. Tham khảo khuyến cáo liều cụ thể trong bảng 1 và tờ thông tin sản phẩm.

 

Bảng 1. Khuyến cáo sử dụng thuốc DOACs cho bệnh nhân suy thận

Mức độ suy thận	Dabigatran	Apixaban	Edoxaban	Rivaroxaban
Giai đoạn cuối (Clcr < 15 ml/phút)	Chống chỉ định	Không khuyến cáo	Không khuyến cáo	Không khuyến cáo
Nặng (Clcr ≤ 29 ml/phút)	Chống chỉ định	Sử dụng thận trọng cho một số chỉ định, yêu cầu giảm liều cho các chỉ định khác	Yêu cầu giảm liều cho tất cả chỉ định	Sử dụng thận trọng cho tất cả chỉ định Yêu cầu hiệu chỉnh liều hoặc cân nhắc cho một số chỉ định
Trung bình (Clcr 30-50 ml/phút)	Yêu cầu hiệu chỉnh liều hoặc cân nhắc cho một số chỉ định	Yêu cầu hiệu chỉnh liều cho một số chỉ định*		Yêu cầu hiệu chỉnh liều hoặc cân nhắc cho một số chỉ định
Nhẹ (Clcr 51-80 ml/phút)	không cần hiệu chỉnh liều		không cần hiệu chỉnh liều	không cần hiệu chỉnh liều
Clcr > 80 ml/phút	không cần hiệu chỉnh liều	không cần hiệu chỉnh liều	chỉ nên sử dụng cho một số chỉ dịnh sau khi đánh giá cẩn thận nguy cơ huyết khối và xuất huyết của bệnh nhân	không cần hiệu chỉnh liều

* Ở bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết tương ≥ 1.5 mg/dL (133 μmol/L), tuổi ≥ 80 hoặc cân nặng ≤ 60kg.

 

Giám sát xuất huyết và các chất đảo ngược hiện có

Tờ thông tin sản phẩm của thuốc DOACs bao gồm hướng dẫn giám sát biến cố xuất huyết. Một số chất đảo ngược đặc hiệu hiện có của dabigatran (Praxbind, idarucizumab), apixaban và rivaroxaban (Ondexxya, andexannet alfa) nhưng hiện nay không có chất đảo ngược đặc hiệu của edoxaban được cấp phép.

Kết quả định lượng anti-Xa hiệu chuẩn có thể giúp ích trong việc đưa ra quyết định lâm sàng trong một số trường hợp đặc biệt sử dụng apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban, ví dụ quá liều hoặc phẫu thuật cấp cứu. Tuy nhiên, không nên dùng xét nghiệm anti-Xa để đánh giá hiệu quả của andexanet alfa do kết quả có thể không đáng tin cậy. Đánh giá hiệu quả điều trị nên dựa trên thông số lâm sàng biểu thị đáp ứng phù hợp (thời gian cầm máu), kém hiệu quả (tái xuất huyết) và tác dụng bất lợi (biến cố huyết khối).

 

Thông tin về thuốc DOACs

DOACs là thuốc chống đông đường uống được sử dụng ngày càng tăng tại châu Âu. DOACs được chỉ định cho:

- Dự phòng biến cố xơ vữa động mạch ở người trưởng thành sau hội chứng vành cấp có tăng dấu ấn sinh học tim khi dùng cùng aspirin đơn độc hoặc aspirin và clopidogrel hoặc ticlopidine (2.5mg rivaroxaban)

- Dự phòng biến cố xơ vữa động mạch ở người trưởng thành có bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại biên có nguy cơ cao thiếu máu cục bộ khi dùng cùng aspirin (2.5mg rivaroxaban)

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở người trưởng thành phẫu thuật thay khớp hông hoặc gối (dabigatran, apixaban và rivaroxaban)

- Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở người trưởng thành rung nhĩ không do bệnh van tim có từ 1 yếu tố nguy cơ trở lên, ví dụ suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (tất cả thuốc DOACs)

- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, dự phòng tái phát biến cố ở người trưởng thành (tất cả thuốc DOACs)

Thuốc DOACs không được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid. Chống chỉ định Dabigatran và không khuyến cáo các thuốc DOACs khác ở bệnh nhân cấy van tim nhân tạo.

 

Nguồn: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/896274/June-2020-DSU-PDF.pdf
             http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin