ỨNG DỤNG CỦA PROCALCITONIN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM

ỨNG DỤNG CỦA PROCALCITONIN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM
Procalcitonin là tiền chất của calcitonin; PCT được sản xuất bởi hầu hết các cơ quan và tế bào vi khuẩn, và nồng độ của nó bắt đầu tăng lên sau 3-4 giờ sau khi kích thích viêm, đạt đỉnh vào khoảng 24 giờ và có thời gian bán thải là 22-35 giờ. Tuy nhiên, giá trị PCT bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ lọc cầu thận cũng như liệu pháp thay thế thận.

Tiên lượng nhiễm trùng huyết                    
"PCT là chỉ điểm sinh học được nghiên cứu nhiều nhất trong viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Việc đo lường PCT không có nhiều lợi ích (đơn lẻ hoặc liên tục), trong tiên lượng và chẩn đoán VAP đã được chứng minh trong một số nghiên cứu quan sát.
Các nghiên cứu về động học PCT ở bệnh nhân bệnh nặng cho thấy tính thiếu chính xác trong chẩn đoán và không nên dùng để đưa ra quyết định trong việc khởi đầu kháng sinh. Do đó, mặc dù liên quan đến việc giảm sử dụng kháng sinh trong một số tình huống lâm sàng, tính hữu dụng của PCT để dự đoán nhiễm trùng huyết trong ICU là hạn chế.

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết
Không có ngưỡng PCT thống nhất cho chẩn đoán nhiễm trùng huyết; các nghiên cứu lâm sàng cũng không công bố ngưỡng cutoff hoặc sử dụng các giá trị dao động từ 0,5 đến 2 μg/L. Rất nhiều những trường hợp viêm (không có nhiễm khuẩn) cũng có nồng độ PCT tăng cao. Trong khi PCT có thể vượt trội hơn so với CRP ở bệnh nhân có nghi ngờ về nhiễm trùng huyết, PCT không nên được sử dụng để quyết định có hay không khởi động kháng sinh. Tương tự, cả hai hướng dẫn của IDSA / ATS năm 2016 và các hướng dẫn ERS / ESICM / ESCMID / ALAT năm 2017 đều không khuyến cáo sử dụng PCT để chẩn đoán VAP.
Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng, PCT đã được nghiên cứu để đánh giá sự hiện diện của vi khuẩn đồng nhiễm với virus. Các nghiên cứu sơ bộ trong các trường hợp cúm được ghi nhận cho thấy nồng độ PCT có thể cung cấp giá trị tiên lượng âm cao hơn để loại trừ nhiễm khuẩn vi khuẩn [1]. Tuy nhiên, những kết quả này chưa được lặp lại ở những nghiên cứu khác [2, 3]. Cần thêm nhiều nghiên cứu trước khi có thể khuyến nghị sử dụng rộng rãi chiến lược này, đặc biệt là trong các nhiễm trùng virus khác (không phải cúm). Ngoài ra, một nghiên cứu meta-analysis gần đây cho thấy PCT thiếu độ nhạy sớm trong CAP và không thể phân biệt được các nhiễm trùng virus và vi khuẩn ở điểm đó.
 
Đánh giá đáp ứng điều trị        
Khoảng 48-72 giờ sau khi chẩn đoán nhiễm trùng huyết và bắt đầu điều trị kháng sinh, cần đánh giá lâm sàng của bệnh nhân: (1) Bệnh nhân có cải thiện lâm sàng không? (2) Nếu bệnh nhân không cải thiện, có phải do có nguồn nhiễm chưa được kiểm soát (ví dụ: mủ, áp xe phổi), nhiễm trùng thứ cấp (tại cùng hoặc một nơi khác), liệu pháp kháng sinh không đủ hoặc không thích hợp? (3) Hoặc có phải do nguyên nhân không liên quan đến nhiễm trùng?
Ở bệnh nhân viêm phổi thở máy (VAP), PCT được đo vào thời điểm bắt đầu và vào D4 của liệu pháp có thể dự đoán sự sống còn, phân biệt bệnh nhân có kết cục tốt và xấu. Các mức PCT cao liên tục vào D4 của liệu pháp kháng sinh cho thấy sự thất bại trong việc kiểm soát nhiễm trùng.
Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân có PCT cao liên tục vào D3/D4 của liệu pháp kháng sinh cần được đánh giá lại hiệu quả của liệu pháp kháng sinh và cân nhắc thay đổi, hoặc nâng bậc kháng sinh cá thể hóa người bệnh. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng PCT để quyết định nâng bậc kháng sinh. Một lưu đồ tiếp cận lâm sàng dựa trên khái niệm “PCT cảnh báo” (PCT ≥ 1 ng / mL và không giảm>10%/ngày) đã được đánh giá trong một RCT không cho thấy có lợi ích về giảm tỷ lệ tử vong nhưng lại tăng chi phí tiêu thụ kháng sinh phổ rộng cao hơn, số ngày dùng kháng sinh tăng lên, thời gian thở máy và nằm ICU kéo dài [4].

“PCT-guided antibiotic therapy”
Một trong những chiến lược của việc quản lý kháng sinh là rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh, và một xu hướng ngày càng phổ biens là sử dụng các chỉ số sinh học để cá nhân hóa thời gian điều trị kháng sinh. Tiếp cận này bao gồm các thể hóa đáp ứng điều trị, ngừng sử dụng kháng sinh khi theo tình trạng lâm sàng của chính bệnh nhân. Ngày càng có nhiều bằng chứng hơn ủng hộ cho việc sử dụng PCT để rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh. Cho đến nay đã có ít nhất 18 RCT đánh giá liệu trình điều trị kháng sinh được hướng dẫn bởi PCT ở bệnh nhân bị bệnh nặng với bằng chứng mạnh mẽ cho thấy chiến lược này an toàn, liên quan đến thời gian điều trị ngắn hơn và trong một số RCT, giảm tỷ lệ tử vong.
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống gần đây đã đánh giá tác động của chiến lược định hướng điều trị theo PCT đối với tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nặng  [5]. Nhìn chung, chiến lược này đã giảm thời gian điều trị kháng sinh và cải thiện sống còn, đặc biệt là trong RCT không có tuân thủ cao protocol và khi PCT được kết hợp với CRP.
Giảm thời gian sử dụng kháng sinh là một chiến lược quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh (AMS). Ngày càng nhiều các nghiên cứu RCT đã tiếp tục củng cố thêm bằng chứng cho việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh so với trước kia [20]. Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu có thể khác nhau giữa các cá nhân và thường có thể ngắn hoặc dài hơn so với trung bình. Lý tưởng nhất, các bác sĩ lâm sàng nên có thể điều chỉnh thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân dựa trên đánh giá lâm sàng kết hợp với việc sử dụng các chỉ số sinh học và các cơ sở khác khi phù hợp. PCT nên được xem là một chỉ số tiên lượng chứ không phải chẩn đoán có thể cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng cơ sở để dừng sớm liệu pháp kháng sinh.
Có nhiều bằng chứng cho thấy thời gian điều trị kháng sinh trong bệnh nhân nội trú có thể được giảm một cách an toàn và hiệu quả với các thuật toán được hướng dẫn bởi PCT khi sử dụng giá trị cắt PCT <0,25 mg/L cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch nghi ngờ hoặc đã được chứng minh mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp hoặc <0,5 mg / L hoặc giảm 80% cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nghi ngờ hoặc đã được chứng minh mắc sepsis.
TLTK:
1. Rodriguez AH, Aviles-Jurado FX, Diaz E et al (2016) Procalcitonin (PCT) levels for ruling-out bacterial coinfection in ICU patients with influenza: a CHAID decision-tree analysis. J Infect 72:143–151. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2015.11.007
2. Ingram PR, Inglis T, Moxon D et al (2010) Procalcitonin and C-reactive protein in severe 2009 H1N1 influenza infection. Intensive Care Med 36:528–532. https://doi.org/10.1007/s00134-009-1746-3
3. Self WH, Balk RA, Grijalva CG et al (2017) Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 65:183–190. https://doi.org/10.1093/cid/cix317
4. Jensen JU, Hein L, Lundgren B et al (2011) Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Crit Care Med 39:2048–2058.
5. Amour J, Birenbaum A, Langeron O et al (2008) Influence of renal dysfunction on the accuracy of procalcitonin for the diagnosis of postoperative infection after vascular surgery. Crit Care Med 36:1147–1154. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181692966
6. Póvoa, P., Coelho, L., Dal-Pizzol, F. et al. How to use biomarkers of infection or sepsis at the bedside: guide to clinicians. Intensive Care Med 49, 142–153 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06956-y
7. Jake Scott, Stan Deresinski. Use of biomarkers to individualize antimicrobial therapy duration: a narrative review. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2022.08.026.

(Nội Dung: Ds. Nguyễn Đăng Nhật Long)