ỨNG DỤNG XẠ HÌNH XƯƠNG VỚI THUỐC PHÓNG XẠ 99mTc-HMDP TRONG PHÁT HIỆN DI CĂN XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Có nhiều phương pháp hình ảnh trong chẩn đoán di căn xương. Nghiên cứu nhằm khảo sát giá trị hình ảnh xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP trong phát hiện di căn xương ở bệnh nhân ung thư vú.  Cơ chế hấp thụ của thuốc ^99mTc-HMDP trong việc phân bố đến khoang dịch ngoại bào và tập trung vào xương và phát hiện những khu vực hình thành/ sửa chữa xương bất thường.
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP ở những bệnh nhân ung thư vú tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai Nai từ tháng 6/2020 đến tháng 10/2021.
Kết quả: 80 bệnh nhân nữ bị ung thư tuyến vú với độ tuổi trung bình 54,2 (từ 32 đến 75 tuổi). Có 24 bệnh nhân (30%) ở giai đoạn II, 19 bệnh nhân (23,8%) giai đoạn IIIA, 28 bệnh nhân (35%) giai đoạn IIIB và 9 bệnh nhân (11,3%) giai đoạn IV.
Xạ hình xương đã phát hiện 55% (44/80) số bệnh nhân có di căn xương. Tỷ lệ di căn xương lần lượt là 45,8%, 57,9%, 46,4% và 100% ở các giai đoạn II, IIIa, IIIb và IV được chẩn đoán trước khi xạ hình xương. Các vị trí di căn thường gặp là đốt sống thắt lưng (15 bệnh nhân, 18,7%), xương cùng (4 bệnh nhân, 5%), xương chậu (3 bệnh nhân, 3,8%), xương sườn (2 bệnh nhân, 2,5%), xương chi (2 bệnh nhân, 2,5%), đốt sống ngực (1 bệnh nhân, 1,3%),
Thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP sau khi pha chế cho độ tinh khiết hóa phóng xạ 94,7% (81-98%). Tác dụng phụ của thuốc sau tiêm và trong thời gian theo dõi xạ hình là nhẹ và thoáng qua trong 9 bệnh nhân (11,3%), bao gồm khô miệng (6/80 bệnh nhân, 7,5%), buồn nôn (2 bệnh nhân, 2,5%) và nhức đầu (1 bệnh nhân, 1,3%).
Kết luận: Xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và an toàn trong việc phát hiện di căn xương ở bệnh nhân ung thư vú.
Từ khóa: di căn xương, xạ hình xương, ung thư vú, ^99mTc-HMDP

ABSTRACT
APPLICATION OF BONE SCINTIGRAPHY WITH  ^99MTC-HMDP IN DETECTION OF BONE METASTASIS IN BREAST CANCER
Objective: There are many imaging methods in diagnosis of bone metastasis. The aim of this study is to investigate the role of bone scintigraphy with ^99mTc-HMDP in detection of bone metastasis in breast cancer.
Subjects and methods: Retrospective study of breast cancer patients with bone scintigraphy in Dong Nai general hospital from June 2020 to October 2021.
Results: A total of 80 female patients with breast cancer were included in the study (age of 54.2, range 32-75). There were 67 patients (78.8%) with invasive ductal carcinoma and 17 (21.3%) with invasive lobular carcinoma. 24 patients (30%) in stage II, 19 (23,8%) in stage IIIA, 28 (35%) in stage IIIB và 9 (11.3%) in stage IV.
Bone scintigraphy detected 55% (44/80) patients with bone metastasis. Rate of bone metastasis were respectively 45.8%, 57.9%, 46.4% and 100% in patients with stage II, IIIa, IIIb and IV diagnosed before study. The sites of metastasis were lumbar (15 patients, 18.7%), sacrum (4 patients, 5%), iliac (3 patients, 3.8%), rib (2 patients, 2.5%), extremities (2 patients, 2.5%) and thoracic bones (1 patients, 1.3%),
Radiopharmaceutical ^99mTc-HMDP had radio-purity of 94.7% (81-98%) after preparation. Side effect of ^99mTc-HMDP is mild in 9 patients (11.3%), including mounth dry (6 patients, 7.5%), nausea (2 patients, 2.5%) and headache (1 patient, 1.3%).
Conclusion: Bone scintigraphy with ^99mTc-HMDP was simple, feasible and safe technique in detection of bone metastasis in breast cancer.
Keywords: bone metastasis, bone scintigraphy, breast cancer, ^99mTc-HMDP.
 
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2020, ung thư vú là ung thư thường được gặp nhất, chiếm 25,8% các ca mắc mới ung thư trong năm 2020 ở nữ giới nước ta và có tỷ lệ tử vong là 7,6% [1]. Di căn xương là biểu hiện thường gặp trong ung thư vú, nó có thể xuất hiện rất sớm mà không có triệu chứng lâm sàng. Tỷ lệ di căn xương trong năm đầu tiên là 18,6%, trong 3 năm là 21,7% và trong 5 năm là 23,7% [2]. Chỉ định chụp PET/CT theo NCCN khi ung thư vú ở (1) Giai đoạn IIIA hoặc IIIB, (2) Sau phẫu thuật bướu và hạch nách, nếu dương tính >4 hạch nách và Giai đoạn IV hoặc tái phát [3].
Xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP trên hệ thống máy SPECT là phương pháp có độ nhạy cao trong việc khảo sát xương toàn thân nhằm phát hiện di căn xương. Bệnh viện đa khoa Đồng Nai đã triển khai thường quy thực hiện kỹ thuật pha chế thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP và kỹ thuật xạ hình xương từ năm 2018 để chẩn đoán di căn xương trong nhiều loại ung thư và nhiều nhất là ung thư vú. Vì vậy chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP phát hiện di căn xương ở bệnh nhân ung thư vú” nhằm đánh giá những đặc điểm của thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP và ứng dụng trong xạ hình xương nhằm phát hiện di căn xương.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu, mô tả những trường hợp ung thư vú đang điều trị tại khoa Ung bướu - Y học hạt nhân, bệnh viện đa khoa Đồng Nai từ tháng 6/2020 đến tháng 10/2021 đã được xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP. Bệnh nhân đã thực hiện thủ thuật xạ hình xương trong thời gian nghiên cứu và có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Nghiên cứu đã được xét duyệt bởi Hội đồng Khoa học Kỹ thuật của bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2021.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ung thư vú có nghi ngờ di căn xương.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có thai, bệnh nhân đang cho con bú sữa mẹ (ngưng cho con bú trong 24 giờ) và bệnh nhân bị dị ứng với thuốc nhóm Biphosphonate.
Cở mẫu: Mẫu nghiên cứu được thu thập theo kiểu thuận tiện liên tục.
Phân tích thống kê: Theo phần mềm SPSS, version 20.
Dược động học của đồng vị Tc99m-HMDP: Sau khi tiêm tĩnh mạch, Tc99m-HMDP nhanh chóng phân bố đến khoang dịch ngoại bào và tập trung vào xương. Mức độ tích tụ Tc99m-HMDP liên quan đến lưu lượng tưới máu vùng và mức độ hoạt động tạo xương, tăng nhiều tại những khu vực hình thành/ sửa chữa xương. Tc99m-HMDP gắn vào xương qua sự tích tụ vào thành phần khoáng hydroxyapatite.
Thời gian giảm hấp thu dược chất phóng xạ: Giảm không tưới máu, hủy xương xấp xỉ 50% liều dược chất phóng xạ hấp thụ vào xương sau 1 giờ. Tỉ lệ xương: Mô mềm cao nhất sau 6-12 giờ.
Pha chế và kiểm tra thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP:
Đồng vị phóng xạ ^99mTc được chiết suất ra từ máy phát sinh đồng vị phóng xạ Mo-99m/Tc-99m bằng lọ nước muối sinh lý NaCl 0,9%. Lọ chiết ra sẽ chứa dung dịch sodium Tc-99m pertechnetate. Dùng syringe rút ra dung dịch sodium Tc-99m pertechnetate với hoạt độ 100-150 mCi và thêm nước muối sinh lý để được 5 ml. Bơm dung dịch sodium Tc-99m pertechnetate và lọ chứa bột H-MDP, lắc nhẹ để tạo hòa tan H-MDP và ủ lọ thuốc ở nhiệt độ phòng 15 phút để tạo thành thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP.
Kiểm tra chất lượng độ tinh khiết hóa phóng xạ ^99mTc-HMDP bằng phương pháp chạy sắc kí lớp mỏng. Độ tinh khiết ≥80 % thì thuốc sẽ được tiêm cho bệnh nhân.
Liều lượng:
Tiêm tĩnh mạch thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP, liều 8–20 mCi cho người lớn và liều 0,2-0,3 mCi/kg cho trẻ em.
Kỹ thuật xạ hình:
Bệnh nhân được xạ hình xương tại thời điểm 3 giờ sau tiêm thuốc phóng xạ. Xạ hình bình diện phẳng mặt trước và mặt sau hệ thống xương toàn thân từ đỉnh đầu đến ngón chân trên máy SPECT 2 đầu dò với tốc độ bàn chạy 15 cm / 1 phút.
KẾT QUẢ
Độ tinh khiết thuốc phóng xạ:
Thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP được pha chế xong và được kiểm tra chất lượng. Độ tinh khiết thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP trung bình là 94,7% trong giới hạn 81% đến 98%.

 
Bảng 1: Độ tinh khiết thuốc ^99mTc-HMDP

	Trung bình	Độ lệch chuẩn	Tối thiểu	Tối đa
Độ tinh khiết thuốc 99mTc-HMDP	94,7%	0,3%	81%	98%

 
Qua thực hiện việc kiểm tra độ tinh khiết bằng chạy sắc kí lớp mỏng, tất cả các bệnh nhân được chỉ định làm thủ thuật xạ hình xương bằng thuốc ^99mTc-HMDP đều có độ tinh khiết trên 80% ( trong khoảng từ 81% đến 98%). Tổng số 80 bệnh nhân với trên 40 đợt pha chiết đều xác định độ tinh khiết trên 80%. Qua đó hiện rằng đồng vị ^99mTc-HMDP rất sạch sẽ,an toàn, hiệu quả và ứng dụng rất cao trong chẩn đoán di căn trên xạ hình xương.
Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu:
Nghiên cứu bao gồm 80 bệnh nhân nữ bị ung thư tuyến vú với độ tuổi trung bình 54,2 (từ 32 đến 75 tuổi). 24 bệnh nhân (30%) ở giai đoạn II, 19 bệnh nhân (23,8%) giai đoạn IIIA và 28 bệnh nhân (35%) giai đoạn IIIB và 9 bệnh nhân (11,3%) giai đoạn IV.
 
Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Thông tin		Kết quả
Số bệnh nhân		80
Tuổi trung bình		54,2 tuổi (32 – 75)
Giải phẫu bệnh	Carcinoma ống tuyến vú	67 bệnh nhân (78,8%)
	Carcinoma tiểu thùy	17 bệnh nhân (21,3%)
Giai đoạn	II	24 bệnh nhân (30%)
	IIIA	19 bệnh nhân (23,8%)
	IIIB	28 bệnh nhân (35%)
	VI	9 bệnh nhân (11,3%)

 
Có 14 bệnh nhân (17,5%) không xuất hiện triệu chứng đau xương khớp và 66 bệnh nhân (82,5%) có triệu chứng đau nhức xương. Vị trí đau thường gặp nhất là đau cột sống thắt lưng (53,1%) và vị trí ít gặp nhất là cột sống cổ (4,5%). Ngoài ra với các vị trí khác như đau tại các chi (9.1%), vị trí xương ức (15,2%) hay xương sườn (36,4%), xương sọ (12,1%).
 

 
Bảng 3: Đặc điểm đau xương khớp trong 66 bệnh nhân ung thư vú

Đặc điểm đau xương khớp		Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Tính chất đau	Đau liên tục trong ngày	66	100
	Đau tăng khi vận động	66	100
	Đau khiến bệnh nhân phải thức giấc trong đêm	66	100
	Xương Sọ	8	12,1
Vị trí đau	Cột sống cổ	3	4,5
	Cột sống ngực	22	33,3
	Cột sống thắt lưng	35	53,0
	Khung chậu	34	51,6
	Xương sườn	24	36,4
	Xương ức	10	15,2
	Xương dài	11	16,7
	Vị trí khác	6	9,1

 
Đặc điểm hình ảnh xạ hình xương
Kết quả xạ hình xương được bác sĩ Ung bướu- Y học hạt nhân giải thích kết quả. Có 44/80 bệnh nhân (55%) có di căn xương. Tỷ lệ di căn xương được phát hiện trên xạ hình xương theo từng giai đoạn được chẩn đoán bằng lâm sàng và các phương pháp hình ảnh thường qui trước khi thực hiện xạ hình xương như sau:
Bảng 4: Tỷ lệ phát hiện di căn xương theo từng giai đoạn bệnh trước khi xạ hình xương

Giai đoạn trước khi xạ hình xương	Xạ hình xương
	Số bệnh nhân có di căn	Tỷ lệ (%)
II	11/24	45,8
IIIA	11/19	57,9
IIIB	13/28	46,4
VI	9/9	100

 
Vị trí di căn xương thông thường gặp nhất là các đốt sống thắt lưng, chiếm 18,7%. Ngoài ra vị trí xương chậu (3,8%) hay xương sườn (2,5%) cũng sẽ xuất hiện những ổ di căn hình thành.

 
Bảng 5: Các vị trí di căn trên hình ảnh xạ hình xương

Vị trí di căn	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Đốt sống ngực	1	1,3
Đốt sống thắt lưng	15	18,7
Xương cùng	4	5
Xương chậu	3	3,8
Xương sườn	2	2,5
Xương chi	2	2,5

 
Tác dụng phụ của thuốc ^99mTc-HMDP
Trong 80 bệnh nhân được sử dụng thuốc bằng ^99mTc-HMDP để làm thủ thuật xạ hình xương thì có 9 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 11,3%) có tác dụng phụ với mức độ nhẹ không cần điều trị. Các tác dụng phụ bao gồm khô miệng (6/80 bệnh nhân, 7,5%), buồn nôn (2 bệnh nhân, 2,5%) và nhức đầu (1 bệnh nhân, 1,3%).
Bảng 6: Tác dụng phụ của thuốc ^99mTc-HMDP

Tác dụng phụ	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Khô miệng	6	7,5
Buồn nôn	2	2,5
Nhức đầu	1	1,3

 
BÀN LUẬN
Di căn xương là biệu hiện thường gặp trong nghiên cứu này. Sự xuất hiện di căn xương trong ung thư vú có tương quan theo chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu trước khi xạ hình xương. Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy giai đoạn bệnh ban đầu càng cao (được chẩn đoán trước khi xạ hình xương) thì xạ hình xương ghi nhận kết quả tỷ lệ di căn xương càng nhiều. Giai đoạn IV của bệnh có 100%, giai đoạn III có 52,2% và giai đoạn II có 45,8% có di căn xương. Theo y văn, ở giai đoạn bệnh tiến xa trong ung thư vú có đến 65–75% bệnh nhân có di căn xa [4, 5], trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng giai đoạn tiến xa (gồm giai đoạn IIIb và IV) có 21/37 số bệnh nhân ung thư vú (56,7%) có di căn trên hình ảnh xạ hình xương. Các vị trí di căn thường gặp là hệ thống các xương trục như cột sống
Điều này chứng tỏ xạ hình xương là một phương tiện có độ nhạy cao trong việc phát hiện di căn xương có biểu hiện sinh xương. Xạ hình xương có thể phát hiện sớm di căn xương hơn (độ nhạy 78-87%) khi so với CT (độ nhạy 74%) [6].
Nghiên cứu của chúng tôi có 66 bệnh nhân (82,5%) có triệu chứng đau nhức xương, trong khi chỉ có 44/80 bệnh nhân (55%) có di căn xương. Điều này được giải thích là một số bệnh nhân đau nhức xương khớp do thoái hóa hoặc do nguyên nhân lành tính khác mà có thể nhầm lẫn là do bệnh lý di căn xương. Thực tế vị trí đau thường gặp nhất là đau cột sống thắt lưng (53,1%) trong khi xạ hình xương phát hiện 18,7% có di căn cột sống thắt lưng. Như vậy có thể bệnh nhân đau ở thắt lưng thường do bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng.
Thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP đã cho thấy an toàn trong khi sử dụng. Các tác dụng phụ thường nhẹ, thoáng qua và không cần xử trí gì trong nghiên cứu này. Theo hướng dẫn của nhà sản xuất thì tác dụng phụ của ^99mTc-HMDP là rất hiếm. Tần suất phản ứng phản vệ xảy ra 1/200.000 bệnh nhân với các triệu chứng là phát ban, nôn ói, tăng huyết áp và đau khớp [7].
 
KẾT LUẬN
Nghiên cứu xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP ở 80 bệnh nhân ung thư vú cho thấy:
Xạ hình xương với thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP là một kỹ thuật đơn giản, an toàn và dễ thực hiện trong việc phát hiện di căn xương.
Thuốc phóng xạ ^99mTc-HMDP dễ dàng pha chế với độ tinh khiết hóa phóng xạ trung bình 94,7%.
Cơ chế hấp thụ của thuốc đồng vị ^99mTc-HMDP trong việc phân bố đến khoang dịch ngoại bào và tập trung vào xương và phát hiện những khu vực hình thành/ sửa chữa xương.
Xạ hình xương đã phát hiện 55% (44/80) số bệnh nhân có di căn xương. Tỷ lệ di căn xương lần lượt là 45,8%, 57,9%, 46,4% và 100% ở các giai đoạn II, IIa, IIIb và IV được chẩn đoán trước khi xạ hình xương.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

	Globocan (2020). https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf
	Jensen, A.Ø., Jacobsen, J.B., Nørgaard, M. et al. Incidence of bone metastases and skeletal-related events in breast cancer patients: A population-based cohort study in Denmark. BMC Cancer 11, 29 (2011).
	NCCN Practice Guidelines Narrative Summary of Indications for FDG PET and PET/CT. Reviewed on 2/14/2016. http://snmmi.files.cms- plus.com/images/NCCN%20Narrative %20Summary%20Feb% 202016.pdf
	K. Manders, L.V. van de Poll-Franse, G.J. Creemers, G. Vreugdenhil, M.J. van der Sangen, G.A. Nieuwenhuijzen, et al., Clinical management of women with metastatic breast cancer: a descriptive study according to age group, BMC Cancer 6 (2006) 179.
	M. Harries, A. Taylor, L. Holmberg, O. Agbaje, H. Garmo, S. Kabilan, et al., Incidence of bone metastases and survival after a diagnosis of bone metastases in breast cancer patients, Cancer Epidemiol. 38 (4) (2014) 427–434.
	O'Sullivan GJ, Carty FL, Cronin CG. Imaging of bone metastasis: An update. World J Radiol. 2015;7(8):202-211.
	http://www.hpra.ie/img/uploaded/swedocuments/Licence_PA0677-007-001_21052020132036.pdf Y học hạt nhân nâng cao, Phan Sỹ An (2009),  Nhà xuất bản y học. 104- 105. Singh V.a., Haseeb A., và Alkubaisi A.A.H.A. (2014). Incidence and outcome of bone metastatic disease at University Malaya Medical Centre. Singapore Med J, 55(10), 539-546. Bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học Y Hà Nội: Sách giáo khoa YHHN (dùng đào tạo BS đa khoa). Nhà xuất bản Y học HN - 2009. Bộ môn Y học hạt nhân, Học viện Quân Y: Giáo trình giảng dạy sau ĐH. Nhà XB Quân đội nhân dân HN- 2004. Nguyễn Thị Lan, Hoàng Văn Dũng (2006), Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do ung thư biểu mô di căn xương. Tạp trí Y học lâm sàng số 2, tr 37-41. Coleman RE, Smith P, Rubens RD (1998), clinical course and prognostic factors following bone recurrence from breast cancer, Br J Cancer,77 (2): p. 336-340.