ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ 2019 VỀ TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM POLYMYXIN

ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ 2019 VỀ TỐI ƯU HÓA
SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM POLYMYXIN
Hướng dẫn mới bao gồm các khuyến nghị đầu tiên trong điều trị với colistin và polymyxin B được đưa ra vào cuối tháng 2/2019 dựa trên đồng thuận của Trường ban Dược Lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Quốc tế Chống Nhiễm khuẩn (ISAP), Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) và Hội Dược sĩ về Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (SIDP).
Các thông số dược động mục tiêu
Hướng dẫn này khuyến nghị AUC_{ss, 24h} (diện tích dưới đường cong trong 24 giờ ở trạng thái cân bằng) mục tiêu của colistin khoảng 50 mg giờ/L, tương đương với C_{ss, avg} (nồng độ trung bình trong huyết tương ở trạng thái cân bằng) mục tiêu khoảng 2 mg/L cho tổng liều (liều tối đa dung nạp được). Các khuyến nghị cho polymyxin B tương tự colistin, tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu về AUC_{ss, 24h} mục tiêu.
Liều dùng của colistin đường tĩnh mạch
Liều Colistimethate sodium (CMS) trong kê đơn và hướng dẫn điều trị của bệnh viện phải ghi rõ theo miligam Colistin base dạng hoạt tính (CBA) hoặc theo đơn vị quốc tế (IU), tùy theo quy định ghi nhãn của từng quốc gia (1 MIU tương đương với khoảng 33 mg CBA). CMS là dạng tiền dược của CBA.
Bắt đầu điều trị bằng 1 liều nạp CMS tương đương 9 MIU truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ và liều duy trì đầu tiên được chỉ định 12-24 giờ sau đó.

• Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nên dùng liều hàng ngày tương đương 9-10,9 MIU chia làm 2 lần và truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ. Tuy nhiên cần theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều hằng ngày theo chức năng thận. Đối với bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh liều colistin (Bảng 1).
• Đối với bệnh nhân được chỉ định thẩm phân máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED), để đạt được C_{ss, avg} mục tiêu 2 mg/L đối với colistin, cần thêm 10% liều CMS vào liều khởi đầu hàng ngày cho mỗi giờ thực hiện SLED.
• Đối với bệnh nhân được chỉ định lọc máu liên tục (CRRT), để đạt được C_{ss, avg} mục tiêu 2 mg/L đối với colistin nên dùng CBA 440 mg/ngày (khoảng 13,3 MIU/ngày) tương đương với 220 mg CBA mỗi 12 giờ (khoảng 6,65 MIU mỗi 12 giờ).

Bảng 1. Liều hằng ngày của CMS

Độ thanh thải creatinin (CrCl) (mL/phút)	Liều CBA (mg/ngày)	Liều CMS (để mục tiêu Css, avg = 2 mg/L) (MIU/ngày)
0	130	3,95
5 - < 10	145	4,40
10 - < 20	160	4,85
20 - < 30	175	5,30
30 - < 40	195	5,90
40 - < 50	220	6,65
50 - < 60	245	7,40
60 - < 70	275	8,35
70 - < 80	300	9,00
80 - < 90	340	10,30
≥ 90	360	10,90

 
Phối hợp thuốc với các polymyxin

• Đối với chủng Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRE xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp].
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRE có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRE không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
• Đối với chủng Acinetobacter baumannii  kháng carbapenem (CRAB)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRAB xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc khác mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRAB có MIC còn nhạy cảm, nên đơn trị với polymyxin B hoặc colistin (khuyến nghị yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
• Đối với chủng Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRPA xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với bất kỳ kháng sinh nào có MIC còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất]. 
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRPA có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRPA không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
• Sử dụng polymyxin đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện
  • Điều trị viêm não thất hoặc viêm màng não do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc bằng cách kết hợp truyền tĩnh mạch với tiêm vào não thất hoặc tiêm vào khoang dưới nhện. Liều CMS là 125.000 IU (khoảng 4,1 mg CBA) hoặc polymyxin B liều 5 mg (50.000 IU).
  • Ưu tiên sử dụng dạng CMS đối với đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện.

Tài liệu tham khảo:
Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, Paul M, Daikos GL, Forrest A, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019 Jan. 39 (1):10-39.
(Tổng hợp tin: Bộ phận Dược Lâm Sàng)