CẬP NHẬP HƯỚNG DẪN IDSA 2023 TRÊN ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG

Ngày 18/07/2023, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) công bố Hướng dẫn về Điều trị Nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc năm 2023, cập nhật cho Hướng dẫn phiên bản 1.1 về các bệnh nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh β-lactamase phổ mở rộng (ESBL-E), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE) và Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P.Aeruginosa) và Hướng dẫn phiên bản 2.0 về các bệnh nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase (AmpC-E), Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) và Stenotrophomonas maltophilia.

1. Tổng quan điều trị

Điều trị theo kinh nghiệm
Các quyết định điều trị theo kinh nghiệm cần dựa trên tình hình dịch tễ,, mức độ nghiêm trọng của bệnh, nguồn lây nhiễm có khả năng xảy ra và bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác của bệnh nhân (ví dụ: dị ứng penicillin nặng, bệnh thận mạn tính). Khi xác định điều trị theo kinh nghiệm cho một bệnh nhân nhất định, các bác sĩ lâm sàng cũng nên xem xét: (1) các vi khuẩn được phân lập trước đó ở bệnh nhân và dữ liệu đề kháng kháng sinh trong sáu tháng qua, (2) phơi nhiễm kháng sinh trong vòng 30 ngày qua và (3) tình hình nhạy cảm cục bộ đối với các vi khuẩn thường gặp nhất. Các quyết định theo kinh nghiệm cần được tinh chỉnh dựa trên hồ sơ nhận dạng và tính nhạy cảm của mầm bệnh.

Thời gian điều trị và chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
Thời gian điều trị kháng sinh không nên khác nhau đối với các vi khuẩn đa kháng so với các vi khuẩn thông thường. Độ dài đợt điều trị nên cá thể hóa theo đáp ứng lâm sàng, và từng vị trí nhiễm khuẩn, dựa trên các bằng chứng từ các nghiên cứu RCT ở thế giới thực.
Cuối cùng, bất cứ khi nào có thể, cần xem xét chuyển kháng sinh sang đường uống, đặc biệt nếu đáp ứng các tiêu chí sau: (1) chứng minh tính nhạy cảm với thuốc uống thích hợp, (2) bệnh nhân ổn định về huyết động, (3) đã kiểm soát nguồn hợp lý, và (4) không có lo ngại về việc hấp thu đường ruột [5].

Liều kháng sinh gợi ý cho bệnh nhân trưởng thành có chức năng gan và chức năng thận bình thường được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1. Liều gợi ý cho điều trị nhiễm khuẩn gram âm kháng thuốc ở người lớn với chức năng gan và thận bình thường1,2

Amikacin	Viêm bàng quang không biến chứng: 15 mg/kg/liều IV một lần duy nhất Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu 15 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên TDM
Ampicillin-sulbactam	Tổng liều hàng ngày: 6-9g sulbactam Các chiến lược truyền có thể áp dụng: 9g ampicillin-sulbactam (6g ampicillin và 3g sulbactam) IV q8h truyền trong 4h HOẶC 27g ampicillin-sulbactam (18g ampicillin và 9g sulbactam) IV truyền liên tục trong 24h HOẶC 3g ampicillin-sulbactam (2g ampicillin và 1g sulbactam) IV q4h truyền trong 30 phút.
Cefepim	Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)
Cefiderocol	2g IV q8h truyền trong 3h
Ceftazidim-avibactam	2,5g IV q8h truyền trong 3h
Ceftazidim-avibactam và aztreonam	Ceftazidim-avibactam: 2,5g IV q8h truyền trong 3h PHỐI HỢP VỚI Aztreonam: 2g IV q6h-q8h (ưu tiên q6h nếu có thể) truyền trong 3h
Ceftolozan-tazobactam	Viêm bàng quang: 1,5g IV q8h truyền trong 1h Các nhiễm khuẩn khác: 3g IV q8h truyền trong 3h
Ciprofloxacin	Viêm bàng quang: 400mg IV q12h HOẶC 500mg PO q12h Các nhiễm khuẩn khác: 400mg IV q8h HOẶC 750mg PO q12h
Colistin	Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin3
Eravacyclin	1 mg/kg/liều IV q12h
Ertapenem	1 g IV q24h, truyền trong 30 phút
Fosfomycin	Viêm bàng quang không biến chứng: 3g PO x 1 liều duy nhất
Gentamicin	Viêm bàng quang không biến chứng: 5 mg/kg/liều IV một lần duy nhất Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ
Imipenem-cilastatin	Viêm bàng quang không biến chứng: 500 mg IV q6h truyền trong 30 phút Các nhiễm khuẩn khác: 500 mg IV q6h truyền trong 3h (nếu có thể)
Imipenem-cilastatin-relebactam	1,25 g IV q6h, truyền trong 30 phút
Levofloxacin	750 mg IV/PO q24h
Meropenem	Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)
Meropenem-vaborbactam	4g IV q8h, truyền trong 3h
Minocyclin	200 mg IV/PO q12h
Nitrofurantoin	Dạng tinh thể/monohydrat: 100 mg PO q12h Dạng hỗn dịch uống: 50 mg PO q6h
Polymyxin B	Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin3
Tigecyclin	Liều đầu tiên 200 mg IV, sau đó 100 mg IV q12h
Tobramycin	Viêm bàng quang: 5 mg/kg IV x 1 liều duy nhất Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ
Trimethoprim- sulfamethoxazol	Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo trimethoprim) IV/PO q12h Các nhiễm khuẩn khác: 8-12 mg/kg/ngày (tính theo trimethoprim) IV/PO chia làm nhiều lần q8h-q12h (cân nhắc liều tối đa trimethoprim 960 mg/ngày)
IV: Truyền tĩnh mạch; PO: Đường uống; q4h: Mỗi 4 giờ; q6h: Mỗi 6 giờ; q8h: Mỗi 8 giờ; q12h: Mỗi 12 giờ; q24h: Mỗi 24 giờ

 
2. Tiếp cận điều trị được đề xuất đối với các chủng vi khuẩn cụ thể
2.1. Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL)

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E	Ưu tiên: nitrofuratoin và trimethoprim-sulfamethoxazol. Lựa chọn thay thế là ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem, aminoglycosid liều duy nhất và fosfomycin đường uống (chỉ dùng cho E. coli).
2	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E	Ưu tiên: trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin. Ertapenem, meropenem, và imipenem-cilastatin được ưu tiên khi bệnh nhân không thể sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolone do vi khuẩn kháng thuốc hoặc độc tính. Có thể dùng aminoglycosid thay thế.
3	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E	Lựa chọn điều trị ưu tiên là meropenem, imipenem-cilastatin, hoặc ertapenem.  Meropenem và imipenem-cilastatin được ưu tiên hơn ở bệnh nhân nặng và/hoặc có hạ albumin máu. Sau khi có đáp ứng lâm sàng, cân nhắc chuyển sang trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin đường uống nếu vi khuẩn nhạy cảm
4	Vai trò của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E	Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng piperacillin-tazobactam, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thiết phải thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh. Nhóm đồng thuận gợi ý trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc carbapenem hơn là piperacillin-tazobactam cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E, mặc dù nguy cơ thất bại lâm sàng với piperacillin-tazobactam có thể thấp. Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, thậm chí cả khi vi khuẩn nhạy cảm.
5	Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E	Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng cefepim, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thiết phải thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh. Nhóm đồng thuận khuyến cáo không sử dụng cefepim trong điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E. Cefepim không được khuyến cáo cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, thậm chí cả khi vi khuẩn nhạy cảm.
6	Vai trò của các cephamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E	Các cephamycin không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E cho đến khi có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn về việc sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều dùng tối ưu được xác định
7	Vai trò của các chất ức chế β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E	Nhóm đồng thuận khuyến cáo chỉ sử dụng ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng kháng carbapenem. Nhóm đồng thuận khuyến cáo không sử dụng ceftolozane-tazobactamtrong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E, trừ trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc.

 
2.2. Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Các chủng Enterobacterales được đánh giá có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, và Citrobacter freundii
2	Các yếu tố cần lưu tâm khi lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm nhiễm khuẩn do các vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Một số kháng sinh β-lactam có nguy cơ cảm ứng gen ampC tương đối cao. Khi quyết định lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc cả hai yếu tố là khả năng cảm ứng gen ampC và khả năng chống chịu sự thủy phân do AmpC.
3	Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Cefepim được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng (E. cloacae, K. aerogenes, và C. freundii). Dữ liệu hạn chế gợi ý ưu tiên sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn này khi MIC của cefepime ≥ 4 µg/mL, vì vi khuẩn có thể đồng thời sinh ESBL, giả định vi khuẩn nhạy cảm với carbapenem.
4	Vai trò của ceftriaxone trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Khuyến cáo không sử dụng ceftriaxone (hoặc cefotaxime hoặc ceftazidim) trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn do vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng (E. cloacae, K. aerogenes, và C. freundii). Có thể sử dụng ceftriaxone trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do các vi khuẩn này nếu còn nhạy cảm.
5	Vai trò của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Khuyến cáo không sử dụng piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng do vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng.
6	Vai trò của các chất ức chế β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Nhóm đồng thuận khuyến cáo chỉ sử dụng ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng kháng carbapenem. Nhóm đồng thuận khuyến cáo không sử dụng ceftolozane-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do AmpC-E, trừ trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc.
7	Vai trò của liệu pháp không β-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng	Lựa chọn điều trị ưu tiên trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do AmpC-E là nitrofuratoin và trimethoprim-sulfamethoxazol. Lựa chọn thay thế trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng, viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng là aminoglycosid. Trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolone có thể được cân nhắc trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn do vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng.

 
2.3. Enterobacterales kháng carbapenem

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales không sinh carbapenemase còn nhạy cảm với meropenem và imipenem nhưng không còn nhạy cảm với ertapenem	Khuyến cáo sử dụng meropenem (hoặc imipenem-cilastatin) truyền kéo dài khi MIC của meropenem và imipenem ≤1 µg/mL và MIC của ertapenem ≥1 µg/mL trong trường hợp không có men carbapenemase được xác định.
2	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE	Lựa chọn điều trị ưu tiên là nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin. Lựa chọn thay thế là aminoglycosid một liều duy nhất, fosfomycin đường uống (chỉ dùng cho E. coli), ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, hoặc cefiderocol
3	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do CRE	Lựa chọn điều trị ưu tiên là trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin nếu vi khuẩn nhạy cảm. Lựa chọn điều trị ưu tiên khác là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol. Lựa chọn thay thế là aminoglycosid.
4	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE khi không có kết quả carbapenamase hoặc kết quả âm tính	Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, và imipenem-cilastatin-relebactam. Với bệnh nhân nhiễm khuẩn do CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase tương đối cao hoặc bệnh nhân đã có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase trước đó, lựa chọn điều trị ưu tiên bao gồm ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc beta-lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.
5	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh KPC	Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh KPC là meropenem-vaborbactam, ceftazidim-avibactam, và imipenem-cilastatin-relebactam. Lựa chọn thay thế là cefiderocol.
6	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh NDM	Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh NDM và các metallo-β-lactamase khác là ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc.
7	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh enzym giống OXA-48	Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh enzym giống OXA-48 là ceftazidim-avibactam. Lựa chọn thay thế là cefiderocol.
8	Khả năng xuất hiện đề kháng với các kháng sinh β-lactam mới ở các chủng CRE phân lập được, khi sử dụng các kháng sinh này để điều trị nhiễm khuẩn do CRE	Khả năng xuất hiện đề kháng là một điều đáng quan ngại với tất cả các kháng sinh β-lactam mới khi sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRE, nhưng tần suất xuất hiện cao nhất với ceftazidim-avibactam.
9	Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?	Mặc dù các kháng sinh β-lactam vẫn là lựa chọn ưu tiên cho nhiễm khuẩn do CRE, tigecyclin và eravacyclin là các lựa chọn thay thế khi vi khuẩn không nhạy cảm với β-lactam hoặc bệnh nhân không dung nạp. Các dẫn xuất tetracyclin đơn độc không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết do CRE.
10	Vai trò của các polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE	Khuyến cáo không sử dụng polymyxin B và colistin cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Colistin có thể được xem là một lựa chọn thay thế cho viêm bàng quang không biến chứng do CRE.
11	Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE	Các phác đồ phối hợp kháng sinh (ví dụ như sử dụng một β-lactam kết hợp với một aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc polymyxin) không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

 
2.4. Pseudomonas aeruginosa kháng trị

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc	Khi P. aeruginosa phân lập được nhạy cảm với các kháng sinh non-carbapenem β-lactam truyền thống (ví dụ như piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim, aztreonam) và carbapenem, các kháng sinh này được ưu tiên hơn carbapenem. Khi P. aeruginosa phân lập được không nhạy cảm với bất kỳ carbapenem nào nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, hội đồng gợi ý sử dụng kháng sinh truyền thống liều cao, truyền kéo dài và lặp lại xét nghiệm vi sinh. Ở bệnh nhân nặng hoặc kiểm soát nguồn kém, khi P. aeruginosa phân lập được kháng carbapenem nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, sử dụng các β-lactam mới còn nhạy cảm (ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) cũng là một lựa chọn hợp lý.
2	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa	Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol. Lựa chọn thay thế là tobramycin hoặc amikacin một liều duy nhất.
3	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do DTR-P. aeruginosa	Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol.
4	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa	Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, và imipenem-cilastatin-relebactam. Lựa chọn thay thế là cefiderocol.
5	Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa sinh enzym metallo-β-lactamse	Lựa chọn điều trị ưu tiên là cefiderocol.
6	Khả năng xuất hiện đề kháng với các kháng sinh β-lactam mới ở các chủng DTR-P. aeruginosa phân lập được, khi sử dụng các kháng sinh này để điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa	Khả năng xuất hiện đề kháng là một điều đáng quan ngại với tất cả các kháng sinh β-lactam mới khi sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa. Nhưng tần suất xuất hiện cao nhất với ceftolozan-tazobactam và ceftazidim-avibactam.
7	Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa	Các phác đồ phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa nếu vi khuẩn nhạy cảm với ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol.
8	Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa	Hội đồng không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa

 
2.5. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
Hướng dẫn chỉ tập trung vào điều trị CRAB mức độ vừa và nặng

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Tiếp cận điều trị chung trong nhiễm khuẩn do CRAB	Khuyến cáo phối hợp ampicillin-sulbactam liều cao (tổng liều hàng ngày tương đương 6-9g sulbactam) với ít nhất một kháng sinh khác.
2	Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Khuyến cáo phác đồ kết hợp ít nhất 2 kháng sinh còn nhạy cảm, ít nhất cho đến khi bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng.
3	Vai trò của ampicillin-sulbactam trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Ampicillin-sulbactam liều cao kết hợp với kháng sinh khác được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB, bất kể kết quả vi sinh nhạy hay đề kháng với Ampicillin-sulbactam
4	Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Có thể cân nhắc phối hợp polymyxin với ít nhất một kháng sinh khác.
5	Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Có thể cân nhắc phối hợp minocyclin hoặc tigecyclin liều cao với ít nhất một kháng sinh khác.
6	Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Chỉ nên giới hạn sử dụng cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác. Hội đồng khuyến cáo phối hợp cefiderocol với các kháng sinh khác nếu sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
7	Vai trò của meropenem hoặc imipenem-cilastatin truyền kéo dài trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Khuyến cáo không sử dụng meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao và truyền kéo dài.
8	Vai trò của rifamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Khuyến cáo không sử dụng rifabutin hoặc các rifamycin khác.
9	Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB	Hội đồng không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do CRAB.

 
2.6. Stenotrophomonas maltophilia
Hướng dẫn chỉ tập trung vào điều trị nhiễm trùng do S. maltophilia mức độ vừa và nặng

STT	Câu hỏi	Tiếp cận điều trị được đề xuất
1	Tiếp cận điều trị chung trong nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Có thể lựa chọn 1 trong 2 cách tiếp cận sau: (1) Phối hợp 2 trong các thuốc sau: trimethoprim-sulfamethoxazol, minocyclin/tigecyclin, cefiderocol, hoặc levofloxacin HOẶC (2) Phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam, khi bệnh nhân không ổn định lâm sàng, không dung nạp hoặc không đáp ứng với các kháng sinh khác.
2	Vai trò của trimethoprim-sulfamethoxazol trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Trimethoprim-sulfamethoxazon phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên.
3	Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Minocyclin liều cao (200 mg tiêm truyền tĩnh mạch/ uống mỗi 12 giờ) phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên. Hội đồng ưu tiên minocyclin do dữ liệu in vitro tốt hơn, có sẵn chỉ số điểm gãy nhạy cảm của vi khuẩn theo CLSI (Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ), có thể sử dụng đường uống và khả năng dung nạp cải thiện hơn tigecyclin; tuy nhiên, tigecyclin cũng là một lựa chọn hợp lý.
4	Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Cefiderocol phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên.
5	Vai trò của fluoroquinolone trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Fluoroquinolone phối hợp với kháng sinh khác. Không khuyến cáo sử dụng đơn trị liệu
6	Vai trò của ceftazidim-avibactam và aztreonam trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam được khuyến cáo ở bệnh nhân nặng không dung nạp hoặc không đáp ứng với các kháng sinh khác.
7	Vai trò của ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia	Khuyến cáo không sử dụng ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia do vi khuẩn có khả năng sinh men β-lactamase.

 
3. Kết luận
Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn luôn thay đổi và phát triển nhanh chóng gây nhiều thách thức trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc. Các kháng sinh mới đang được đưa vào sử dụng trên lâm sàng để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc và cần được đánh giá thêm về hiệu quả cũng như xu hướng kháng thuốc của vi khuẩn.
 
Đây chỉ là hướng dẫn điều trị, không phải guideline. Nhiều vấn đề do chưa có nghiên cứu với bằng chứng đủ mạnh, chỉ nên được xem là ý kiến chuyên gia. Khi ứng dụng cần cân nhắc tùy bối cảnh lâm sàng cụ thể và đáp ứng của từng bệnh nhân.