Phối hợp Furosemide-Albumin ở bệnh nhân đề kháng lợi tiểu

Thứ ba - 23/07/2024 14:39

Ca lâm sàng:
Bệnh nhân nữ 78 tuổi, nhập viện vì suy tim cấp. Tiền căn bao gồm suy tim EF bảo tồn và tăng huyết áp. Trong vòng 2 ngày đầu nhập viện, bệnh nhân được chỉ định Furosemide (IV) tăng dần liều lên 80mgx2 lần/ngày, cho ra được 1 lít nước tiểu sau mỗi liều. Ở ngày thứ 3, lượng nước tiểu giảm xuống còn 500ml sau mỗi liều. Bà vẫn đang còn tình trạng quá tải dịch, với creatinin và albumin huyết thanh lần lượt là 0.9ml/dL và 3.1g/dL. Bác sĩ chỉ định truyền albumin đồng thời với furosemide để tăng hiệu quả lợi tiểu.

Tại sao chúng ta nghĩ rằng truyền albumin đồng thời với furosemide hữu ích ở những bệnh nhân đề kháng lợi tiểu?

Kháng lợi tiểu được định nghĩa là lượng nước tiểu <100–150 mL/giờ trong 6 giờ đầu sau khi dùng thuốc lợi tiểu quai. Hai cơ chế được để giải thích tại sao truyền albumin trước furosemide (sau đây gọi là “dùng đồng thời”) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lợi tiểu và/hoặc vượt qua sự đề kháng. Cơ chế đầu tiên, dựa trên dược động học, cho rằng albumin gắn kết với furosemide chặt đến mức ngăn cản quá trình lọc ở cầu thận. Thay vào đó, nephron tích cực tiết furosemide vào ống lượn gần, nơi nó ức chế kênh Na/K/Cl. Albumin giảm dẫn đến giảm khả năng gắn kết của furosemide, cho phép furosemide được lọc qua cầu thận thay vì được đưa đến vị trí tác dụng của nó, dẫn đến giảm hiệu quả. Các nghiên cứu xác nhận rằng chuột thiếu albumin có nồng độ furosemide trong huyết tương và nước tiểu thấp hơn, dẫn đến giảm đáng kể hiệu quả lợi tiểu và bài niệu natri. Tăng nồng độ albumin huyết thanh giúp tăng cường vận chuyển furosemide đến vị trí tác dụng, cải thiện khả năng lợi tiểu. Cơ chế thứ hai liên quan đến việc tăng thể tích nội mạch. Ở những bệnh nhân bị phù ở mô kẽ nhưng thể tích nội mạch tương đối thấp, việc kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hormone chống bài niệu sẽ thúc đẩy giữ muối và nước. Việc sử dụng albumin để tăng thể tích nội mạch sẽ làm giảm các cơ chế thần kinh thể dịch này. Điều này dẫn đến giảm tái hấp thu natri và nước ở ống lượn gần, tăng vận chuyển chúng đến ống lượn xa. Điều này phục hồi khả năng lợi tiểu.

Tại sao thêm albumin vào furosemide không hữu ích ở những bệnh nhân đề kháng lợi tiểu?

Các nghiên cứu trên người chưa chứng minh được lợi ích trên bệnh nhân đề kháng lợi tiểu. Một phân tích tổng hợp năm 2014 gồm 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc sử dụng đồng thời đã không chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng nước tiểu vào lúc 24 giờ sau khi dùng thuốc. Mặc dù Kitsios et al. báo cáo rằng lượng nước tiểu trong 8 giờ lớn hơn đáng kể khi dùng đồng thời, sự khác biệt thực sự về lượng nước tiểu chỉ 231 mL, đặt ra câu hỏi về ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, sự bài tiết furosemide qua nước tiểu, một dấu hiệu của tác dụng lợi tiểu, không thay đổi đáng kể.
Trong phân tích tổng hợp, các nghiên cứu đã báo cáo hiệu quả lợi tiểu tăng đáng kể về mặt thống kê khi sử dụng phối hợp albumin với furosemide liều dưới 60 mg (liều tiêm tĩnh mạch). Các nghiên cứu khác, sử dụng liều furosemide cao hơn không chứng minh được sự khác biệt đáng kể nào. Điều này cho thấy rằng chỉ cần tăng liều furosemide có thể giảm thiểu nhu cầu về albumin. Phân tích tổng hợp kết luận rằng không có đủ bằng chứng ủng hộ việc sử dụng đồng thời thường quy.
Lee và cộng sự. đã cập nhật nghiên cứu meta-analysis vào năm 2021, bao gồm bốn nghiên cứu mới và tất cả các nghiên cứu trong phân tích tổng hợp ban đầu. Họ phát hiện ra rằng việc sử dụng đồng thời albumin làm tăng lượng nước tiểu lên 31,45 mL/giờ so với đơn trị liệu bằng furosemide. Tuy nhiên, chỉ có 1 nghiên cứu chủ yếu quyết định kết quả. Ba nghiên cứu còn lại, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào. Hơn nữa, hai trong số các nghiên cứu mới được đưa vào có nguy cơ sai lệch cao theo công cụ Rủi ro sai lệch Cochrane đã sửa đổi. Trong một phân tích độ nhạy kiểm soát đối với nghiên cứu ngoại lệ, sự khác biệt về lượng nước tiểu khi dùng đồng thời đã giảm xuống khoảng 20 mL/giờ. Khi xem xét các phân tích dưới nhóm, sự khác biệt tổng thể về lượng nước tiểu khi dùng đồng thời dường như chủ yếu có lợi cho những bệnh nhân bị thiếu albumin trong máu ở mức <2,5 g/dL (sự khác biệt trung bình về lượng nước tiểu với albumin ban đầu là <2,5 g/dL, 60,68 mL/giờ), so với ≥2,5 g/dL, 18,94 mL/h. Giá trị p = 0,04). Cuối cùng, các tác giả kết luận rằng phân tích không thể xác định hiệu quả của phối hợp albumin-furosemide đối với việc giải quyết tình trạng phù.
Những cân nhắc về tài chính, tính sẵn có và những lo ngại về an toàn của bệnh nhân khi sử dụng albumin tiêm tĩnh mạch cũng nên hạn chế việc sử dụng phối hợp này thường quy. Mặc dù phụ thuộc vào cơ sở y tế, nhưng 12,5 g albumin ưu trương có giá ở hiệu thuốc đặt hàng khoảng $30,12. Mặt khác, một lọ furosemide tiêm tĩnh mạch 40 mg có giá chưa đến 1$. Phân tích tổng hợp Kitsios chỉ ghi nhận những tác động đáng kể của việc sử dụng đồng thời trong các nghiên cứu với liều furosemide từ 60 mg trở xuống. Phân tích tổng hợp Lee đã ghi nhận tác dụng thải natri tốt hơn khi dùng đồng thời Albumin-Furosemide ngay cả với liều furosemide cao hơn, nhưng ý nghĩa lâm sàng của điều này vẫn chưa rõ ràng. Tối đa hóa furosemide đến liều lớn hơn 60 mg, thay vì thêm albumin, có thể hiệu quả hơn về mặt chi phí.
Ngoài ra, vẫn tồn tại những lo ngại về an toàn khi sử dụng albumin. Do bản chất của albumin là một chế phẩm máu nên nó có nguy cơ xảy ra các phản ứng quá mẫn, với tỷ lệ tăng lên ở những bệnh nhân bị thiếu hụt IgA. Các thông số đông máu dường như cũng bị thay đổi sau khi dùng albumin, mặc dù khi được sử dụng trong hồi sức dịch. Cuối cùng, các nguyên tố kim loại bao gồm nhôm, niken và crom đã được tìm thấy trong albumin huyết thanh người.

Khi nào truyền albumin đồng thời với furosemide hữu ích ở những bệnh nhân đề kháng lợi tiểu?

Trong nghiên cứu meta-analysis năm 2021, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh dưới 2,5 g/dL được hưởng lợi nhiều nhất khi dùng thuốc đồng thời. Những người khác đã đề xuất cut-off albumin là 2,0 g/dL, trên đó bệnh nhân khó có thể được hưởng lợi từ việc truyền albumin. Tuy nhiên, những con số trong thế giới thực có thể phản ánh những bệnh nhân có mức albumin cao hơn nhiều khi dùng đồng thời. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên hơn 1000 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp tính đã ghi nhận khoảng một phần ba số bệnh nhân được dùng albumin trong thời gian nhập viện, 91,1% trong số họ cũng đang dùng thuốc lợi tiểu quai. Trong số những người nhận albumin, nồng độ albumin huyết thanh trung bình là 3,17 g/dL với khoảng tứ phân vị là 2,92–3,33 g/dL, cao hơn nhiều so với 2,0–2,5 g/dL. Chỉ một số nhóm bệnh nhân nhất định sẽ hưởng lợi từ việc phối hợp albumin-furosemide. Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư thường bị hạ albumin máu. Nhóm đối tượng này đã chứng minh lượng nước tiểu tăng liên tục sau 24 giờ (420,5 mL [120,8–720,2]) khi dùng đồng thời và có thể được hưởng lợi từ sự can thiệp này khi đối mặt với tình trạng kháng thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân xơ gan cũng có thể bị hạ albumin máu và dữ liệu cho thấy kết quả lâm sàng được cải thiện với việc sử dụng albumin. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân được điều trị bằng albumin cùng với furosemide và thuốc đối kháng aldosterone đã chứng minh giảm phù nhiều hơn và giải quyết tình trạng cổ trướng cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn, cổ trướng tái phát ít hơn và tỷ lệ tái nhập viện thấp hơn.

Bạn nên cần làm gì thay vì phối hợp albumin-furosemide

Liệu pháp lợi tiểu ở bệnh nhân nhập viện bị quá tải dịch nên liên quan đến việc tối ưu hóa lựa chọn, liều lượng và tần suất sử dụng thay vì cho albumin. Bệnh nhân bị phù ruột có thể hấp thu kém thuốc lợi tiểu quai đường uống; đặc biệt là furosemide. Để khắc phục điều này, bệnh nhân nội trú nên được tiêm tĩnh mạch thuốc lợi tiểu cho đến khi đạt gần thể tích máu bình thường. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính hoặc những người được điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai mãn tính có thể phát triển đề kháng với liều tiêu chuẩn của furosemide. Thuốc lợi tiểu quai có ngưỡng lợi tiểu—cần có đủ nồng độ furosemide trong thận trước khi xảy ra hiện tượng lợi tiểu. Ngưỡng này khác nhau tùy theo từng loại bệnh nhân dựa trên diện tích bề mặt cơ thể, mức lọc cầu thận ước tính, creatinine huyết thanh và nước tiểu. Chúng tôi khuyên bạn nên tăng nhanh liều thuốc lợi tiểu quai để khắc phục tình trạng này. Nếu chỉ dùng thuốc lợi tiểu quai không tạo ra đủ lợi tiểu, hãy bổ sung thêm các nhóm thuốc lợi tiểu thay vì albumin. Liệu pháp lợi tiểu mãn tính có thể dẫn đến phì đại ống lượn xa, tăng tái hấp thu natri thông qua các kênh nhạy cảm với thiazide ở các đoạn xa của nephron. Vì lý do này, Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị bổ sung thêm thuốc lợi tiểu thứ hai ( ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide) khi thuốc lợi tiểu quai không làm giảm triệu chứng (khuyến cáo IIa, Mức độ chứng cứ: B). Các nhà lâm sàng cũng có thể thêm một chất đối kháng aldosterone vào liệu pháp lợi tiểu quai/thiazide với sự kết hợp của cả ba loại thuốc tạo ra lượng bài niệu natri và giảm phù lớn hơn đáng kể. Cuối cùng, một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm cho thấy acetazolamide, kết hợp với thuốc lợi tiểu quai, tạo ra tác dụng thải dịch lớn hơn đáng kể so với chỉ dùng thuốc lợi tiểu quai. Cân nhắc bổ sung acetazolamid khi để kháng thuốc lợi tiểu.
Khuyến cáo

Tránh sử dụng thường quy đồng thời albumin và furosemide khi gặp tình trạng kháng thuốc lợi tiểu.
Tối đa hóa chế độ thuốc lợi tiểu thông qua việc tăng liều, tăng số lần dùng.
Kết hợp thuốc lợi tiểu quai với các thuốc khác như thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc đối kháng aldosterone và/hoặc thuốc ức chế carbonic anhydrase.
Xem xét có chọn lọc việc sử dụng đồng thời albumin-furosemide ở bệnh nhân một số nhóm nhất định, bao gồm cả những nhóm có mức albumin huyết thanh dưới 2,0–2,5 g/dL.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vipler BS, Barelski AM, Vipler EE. Things We Do for No Reason™: Furosemide-albumin coadministration for diuretic resistance. J Hosp Med. 2024; 1-4. doi:10.1002/jhm.13297