NHIỄM KHUẨN ACINOTEBACTER

 
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
• Acinetobacter có khả năng hình thành khả năng đề kháng thông qua một vài cơ chế khác nhau, dẫn đến xuất hiện các chủng kháng thuốc trên toàn cầu, làm việc điều trị trở nên khó hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các chủng nhạy cảm. Phơi nhiễm y tế (health care exposure), bao gồm cả sử dụng kháng sinh trước đó (đặc biệt là carbapenem và fluoroquinolon), có liên quan với tiếp xúc và nhiễm khuẩn do các chủng kháng thuốc. (Xem thêm “Antimicrobial resistance”).
• Việc sử dụng nhiều kháng sinh khác nhau trong nhiễm khuẩn Acinetobacter dựa trên dữ liệu in vitro và các quan sát. Rất ít thử nghiệm đánh giá hiệu quả và an toàn của các phác đồ kháng sinh trong nhiễm khuẩn Acinetobacter. Khi nhiễm khuẩn gây ra bởi Acinetobacter còn nhạy với kháng sinh, có nhiều lựa chọn trong điều trị, bao gồm một cephalosporin phổ rộng (ceftazidim hoặc cefepim), một kết hợp giữa betalactam/ức chế enzyme beta-lactamase (một trong số đó như sulbactam), hoặc một carbapenem (imipenem, meropenem, hoặc doripenem). Trong trường hợp vi khuẩn kháng các kháng sinh trên, lựa chọn điều trị là các polymyxin và có thể là tigecycline. Liều dùng được tóm tắt trong bảng dưới đây (bảng 2). (Xem thêm “Antibiotic efficacy and safety”).
• Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho Acinetobacter, trước khi có kết quả kháng sinh đồ, nên lựa chọn dựa trên mô hình nhạy cảm ở địa phương. Nhìn chung, phác đồ có thể bao gồm một cephalosporin phổ rộng, một kết hợp beta-lactam/ức chế enzyme beta-lactamase (như một kết hợp với sulbactam), hoặc một carbapenem. Đối với phác đồ điều trị kinh nghiệm cho bệnh nhân nhiễm khuẩn Acinetobacter ở địa phương, nơi mà lựa chọn kháng sinh được chọn bị kháng cao, chúng tôi khuyến cáo thêm một thuốc thứ hai dựa vào kết quả kháng sinh đồ (Mức độ khuyến cáo 2C). Một kháng sinh fluoroquinolone chống Pseudomonas, aminoglycoside hoặc colistin là lựa chọn thứ 2. (Xem thêm “Empiric therapy”).
• Khi có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ, phác đồ điều trị có thể được lựa chọn từ các kháng sinh nhạy cảm. Nên ưu tiên lựa chọn các kháng tinh phổ hẹp. Đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn Acinetobacter đa kháng, lựa chọn điều trị thường bị giới hạn bằng các thuốc nhóm polymyxin (colistin, hoặc polymyxin E, và polymixin B), minocyclin và tigecyclin. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo dùng thêm kháng sinh thứ hai (Mức độ khuyến cáo 2C). (Xem thêm ”Directed therapy”).
• Kháng kháng sinh có thể xuất hiện trong quá trình điều trị, vì vậy việc tiếp tục theo dõi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân khi tình trạng xấu đi sau khi cải thiện lâm sàng bước đầu là quan trọng (Xem thêm “Monitoring”).
• Quản lý đầy đủ các nhiễm khuẩn do Acinetobacter bao gồm cả việc loại bỏ các dụng cụ có liên quan như ống thông tiết niệu và catheter tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân viêm phổi do Acinetobacter kháng beta-lactam và carbapenem và cần điều trị bằng kháng sinh khác đường tĩnh mạch, chúng tôi khuyến cáo dùng colistin như điều trị bổ trợ (Mức độ khuyến cáo 2C). Khả năng vào dịch não tủy của các khác sinh khác nhau dẫn đến việc hạn chế trong lựa chọn thuốc điều trị nhiễm khuẩn Acinetobacter ở hệ thần kinh trung ương, liều kháng sinh cao hơn thường được sử dụng trong trường hợp này. Ngoài ra cũng cân nhắc thêm nếu có thể dùng kháng sinh tiêm trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương (intrathecal antibiotics) dùng cho chủng kháng thuốc và loai bỏ các thiết bị hệ thống thần kinh trung ương (CNS devices). (Xem thêm “Disease specific considerations”).
• Ngăn ngừa Acinetobacter kháng thuốc phụ thuộc vào việc ghi nhận sớm, kiểm soát tích cực lây nhiễm và ngăn ngừa hình thành các biến chủng. Acinetobacter kháng thuốc thường nhạy cảm với các thuốc khử trùng và sát trùng. (Xem thêm “Prevention and control” và “Infecion prevention: Precaution for preventing transmission of infection”).
 
Bảng 1: Các chủng vi khuẩn Acinetobacter : Các nhóm và loại thuốc kháng sinh được dùng để xác định MDR, XDR, và PDR

Nhóm kháng sinh	Thuốc kháng sinh
Aminoglycosids	Gentamycin
	Tobramycin
	Amikacin
	Netilmycin
Carbapenem chống Pseudomonas	Imipenem
	Meropenem
	Doripenem
Fluoroquinolon chống Pseudomonas	Ciprofloxacin
	Levofloxacin
Penicilin chống Pseudomonas + ức chế enzyme beta-lactamase	Piperacillin-tazobactam
	Ticarcillin-acid clavulanic
Cephalosporin phổ rộng	Cefotaxim
	Ceftriaxon
	Ceftazidim
	Cefepim
Chất ức chế tổng hợp folat	Trimethoprim-sulphamethoxazol
Penicillin + chất ức chế enzyme  beta-lactamase	Ampicillin- sulbactam
Polymyxin	Colistin
	Polymixin B
Tetracyclin	Tetracyclin
	Doxycyclin
	Minocyclin

MDR: Đa kháng thuốc (Multidrug - resistant)
XDR: Kháng thuốc diện rộng (Extensively drug - resistant)
PDR: Kháng thuốc toàn bộ (Pandrug - resistant)
Tiêu chuẩn xác định MDR, XDR và PDR ở loài Acinetobacter spp:
• MDR: Không nhạy cảm với ≥1 thuốc thuộc ≥3 nhóm thuốc kháng sinh.
• XDR: Không nhạy cảm với ≥1 thuốc nhưng thuộc ≤2 nhóm kháng sinh.
• PDR: Không nhạy cảm với tất cả các kháng sinh được liệt kê trong bảng.

Bảng 2: Kháng sinh tác dụng toàn thân dùng để điều trị nhiễm khuẩn Acinetobacter ở người lớn với chức năng thận bình thường.

Kháng sinh	Liều dùng
Ceftazidim	2g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
Cefepime	2g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
Ampicillin- sulbactam*	3g truyền tĩnh mạch, mỗi 6 giờ
Imipenem-cilastatin	0,5-1 g truyền tĩnh mạch, mỗi 6 giờ đến 1g mỗi 8 giờ
Meromenem	1-2 g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
Doripenem	0,5 g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
Gentamicin¶	1-2,5 mg/kg đường tĩnh mạch, mỗi 8-12 giờ hoặc 7 mg/kg, mỗi 24-48 giờ phụ thuộc vào độ thanh thải creatinin
Tobramycin¶	1-2,5 mg/kg đường tĩnh mạch, mỗi 8-12 giờ hoặc 7 mg/kg, mỗi 24-48 giờ phụ thuộc vào độ thanh thải creatinin
Amikacin¶	5-7,5 mg/kg đường tĩnh mạch, mỗi 8 giờ hoặc 15 mg/kg mỗi 24-48 giờ phụ thuộc vào độ thanh thải creatinin
Ciprofloxacin¶	400 mg truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ
Colistin∆	2,5-5 mg colistin dạng base∆/kg/ngày truyền tĩnh mạch chia thành 2-4 liều
Minocyclin	200 mg đơn liều, sau đó truyền tĩnh mạch 100 mg mỗi 12 giờ
Tigecyclin◊	100 mg đơn liều, sau đó truyền tĩnh mạch 50 mg mỗi 12 giờ; 100 mg mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng.

Liều được kê tại đây được áp dụng trong trường hợp nhiễm Acinetobacter ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Kháng sinh đồ nên được xác nhận trên phân lập lâm sàng. Liều cao hơn có thể được sử dụng trong nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.
* Sulbactam là hoạt chất kết hợp. Liều được tính theo tổng của ampicillin và sulbactam
¶ Các aminoglycoside và fluoroquinolone thường được dùng kết hợp với một thuốc khác.
∆ Liều được tính theo colistin dạng base theo thông tin sản phẩm được cấp phép ở Mỹ. 1mg colistin dạng base có hoạt tính ≈ 33,375 đơn vị quốc tế Natri colistimethat. Tại khoa điều trị tích cực, liều nạp có thể dùng (phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bao gồm chức năng thận) là 5-7,5 mg/kg colistin dạng base (đơn liều)[1]. Một nghiên cứu cho thấy tình trạng bệnh nhân cải thiện tốt khi sử dụng liều nạp xấp xỉ 270 mg, sau đó là 135 mg mỗi 12 giờ để điều trị nhiễm khuẩn huyết ở do Acinetobacter đa kháng thuốc[2].
◊ Tigecyclin có thể không đạt được nồng đồ điều trị trong huyết thanh, nước tiểu hoặc hệ thần kinh trung ương để điều trị thành công nhiễm khuẩn tại các vị trí này.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3430
2. Dalfino L, Puntillo F, Mosca A, et al. High-dose, extended-interval colistin administration in critically ill patients: Its this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Inf Dis 2012; 54:1720

(Nguồn thông tin: HỘI DƯỢC BỆNH VIỆN HÀ NỘI)

Tác giả: Zeina A Kanafani, MD, MS, Souha S Kanj, MD
Link bài gốc: http://www.uptodate.com/contents/acinetobacter-infection-treatment-and-prevention
Người dịch: Hồ Thanh Nga (thanhngadkh@gmail.com)
Người hiệu đính: Nghiêm Thị Thùy Linh (nghiemlinh2407@gmail.com)